• 31.10.2016 - Il Piano di Assistenza Individualizzato


31.10.2016 - Il Piano di Assistenza Individualizzato


Un nuovo approccio medico e scientifico al paziente "cronico", "complesso" o "fragile".

“I bisogni di salute della popolazione e lo stato percepito di wellness stanno subendo un profondo e radicale cambiamento. Dal concetto di salute dei primi decenni del secolo scorso inteso come “assenza di malattia” si è passati alla definizione, inclusa nella Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), di “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”. Da una visione della medicina che aveva al centro dell’agire la malattia si è giunti, quindi, a un approccio olistico incentrato sulla persona. Una nuova medicina quindi, perché nuovi sono i bisogni di salute di un paziente radicalmente mutato, un paziente mediamente più vecchio (gli ultra 65enni, attualmente il 20,3% della popolazione, diverranno il 33% nel 2030; la decade di popolazione che cresce più rapidamente è quella tra gli 80 e i 90 anni; gli ultracentenari in Italia, attualmente 17.000, decuplicheranno entro 30 anni), che comporta un carico di patologie e disabilità, cioè di bisogni di salute, in costante incremento. In questo contesto non può sfuggire il dato che il 50% degli anziani con più di 65 anni assume più di 5 diversi farmaci al giorno; il numero delle persone disabili (attualmente 2.800.000) aumenterà entro il 2030 del 70%, superando quota 5 milioni. Questo, anche e fortunatamente, per la “guarigione con esiti” di tanti cittadini che sopravvivono a patologie fino a pochi anni orsono fatali (cosiddette “long survivors”). La coesistenza di più patologie, spesso senza la possibilità di individuare quella prognosticamente e terapeuticamente più saliente (multimorbilità), è un’altra caratteristica dei nostri tempi, così come sta divenendo proporzionalmente meno importante l’agire medico incentrato su un approccio riduzionistico (malattia → terapia →guarigione) soverchiato dalla necessità di un approccio di sistema (persona → definizione dei problemi → qualità della vita); approccio di sistema in cui l’intero comportamento del tutto altro non è che il portato, ovvero “emergenza” delle interazioni (e non della semplice somma) delle singole componenti. Approccio utile, per non dire indispensabile, in particolar modo nelle patologie croniche che sono la vera problematica globale attuale e ancor più del futuro (il World Economic Forum ha stimato in 47 trillioni di dollari la spesa per le patologie croniche nel 2030). Nuovi bisogni di salute perché “nuovo” è il paziente, un paziente complesso…

On.le Beatrice Lorenzin
Ministro della Salute – Ottobre 2013



L'intervento del Ministro della Salute, On.le Lorenzin, illustra chiaramente le mutate esigenze di approccio al paziente.
 La storia della medicina è costellata di momenti in cui si è reso necessario cambiare rotta, modificare l'approccio alle malattie ed al paziente, per assisterlo e curarlo in modo adeguato e contestuale al momento storico ed alle conoscenze mediche di nuova emergenza. Recentemente, si è fatta strada la necessità forte di un ritorno all'approccio olistico, "globale" del paziente in sé come individuo, e non come insieme di patologie o organi da curare. A questo concetto generale è naturalmente conseguita l'esigenza di individualizzare l'approccio ad ogni singolo individuo, per migliorarne l'assistenza e garantirne una migliore qualità di vita.

•    Il CONTESTO ATTUALE DI POLITICA SANITARIA E REVISIONE DELLA LETTERATURA
Il Sistema Salute in Italia è sotto pressione a causa di due fenomeni: l’aumento della domanda di servizi socio sanitari, dovuto all’invecchiamento della popolazione (l’Italia è il terzo paese più vecchio del mondo, fig. 2) e la crescita delle cronicità (fino al 30% dei pazienti, cronici e fragili, assorbe il 70% delle risorse del SSR); la dinamica dei costi di erogazione delle prestazioni sanitarie diviene superiore alla crescita generale dei prezzi. Queste dinamiche unite all’assenza di crescita economica stanno mettendo sotto forte pressione i bilanci del SSN. La sfida dei prossimi anni è garantire su tutto il territorio nazionale livelli di assistenza adeguati e uniformi in tutte le regioni alla popolazione, specialmente quella anziana e residente nelle aree più difficilmente raggiungibili dalla rete di assistenza.
Alle problematiche del sistema salute fino ad oggi si è data risposta attraverso:
• La riorganizzazione della rete di cura puntando verso la deospedalizzazione (diminuzione posti letto acuti e razionalizzazione dei presidi ospedalieri), la continuità assistenziale e il care management;
• La razionalizzazione della spesa pubblica attraverso: politiche di centralizzazione degli acquisti sanitari a livello nazionale e regionale, adozione di prezzi standard;
• I Piani di rientro nelle Regioni a più alto deficit.
L’impatto di queste iniziative sembra essere stato “positivo” se valutato in termini di finanza pubblica: la spesa socio-sanitaria sembra essersi stabilizzata nel medio lungo periodo. Occorrerà valutare attentamente in futuro gli impatti in termini di salute pubblica.

Le malattie croniche attualmente causano, su scala mondiale, il 60% (circa 35 milioni) di tutti i decessi. Tale situazione epidemiologica ha evidentemente pesanti ricadute in termini di quantità di vita e di qualità della stessa, nonché rappresenta un grosso fardello economico per i singoli individui, le loro famiglie, i sistemi sanitari e le società.  Inoltre le cure di lungo termine in comuni patologie croniche (cardiovascolari, diabete) non sempre sono erogate secondo le raccomandazioni basate sull’evidenza. Esiste la necessità di identificare con maggiore specificità, responsabilità e sinergie all’interno dei protocolli ed individuare l’applicazione di nuove tecnologie e percorsi assistenziali ad hoc.


DEFINIZIONI:

•    Paziente CRONICO: ogni soggetto affetto da malattie croniche (una o più), le quali si caratterizzano per il fatto di presentare sintomi che perdurano nel tempo, talora in maniera costante, talaltra con fasi di remissione parziale e di riacutizzazione. Per queste malattie le terapie a disposizione consentono di portare miglioramenti clinici, ma non sono risolutive. L’elenco delle patologie croniche annovera disturbi eterogenei e di diversa gestibilità:
cardiopatie, ictus, neoplasie a vario stadio, diabete, malattie respiratorie, malattie neurologiche e neurodegenerative, epatopatie croniche in vario compenso, stati di malnutrizione post-chirurgici (chirurgia oncologica, bariatrica, maggiore), disturbi muscolo-scheletrici congeniti o acquisiti, deficit di vista e udito; quindi una lunga rappresentazione di patologie a matrice multifattoriale, genetica ma anche tossica, ambientale, od infettiva-virale.
•    Paziente COMPLESSO: il termine complesso deriva dal latino cum - plectere che significa con intrecci, e che sottintende, di solito, l’impossibilità o l’estrema difficoltà a sciogliere l’intreccio e persino a individuare le modalità per scioglierlo. Nel paziente complesso le condizioni morbose diverse non solo sono compresenti, ma tendono a interagire tra loro in modo multidimensionale (per fisiopatologia, fase, impegno clinico per le funzioni vitali) in modo non agevolmente valutabile. A questo si associa un’ulteriore dimensione della complessità, e cioè il concetto di intensità, strettamente legato al tipo di assistenza di cui il paziente ha bisogno. Un modo elementare di intendere la complessità in medicina è la coesistenza nello stesso paziente di più condizioni morbose, o di malattie, secondo la definizione ontologica dominante. Questo concetto si applica in generale alle malattie croniche, per cui la coesistenza nelle fasce di età più avanzata diviene la regola, ma si può realizzare anche per malattie acute o acute e croniche. Si parla di comorbilità in presenza di una condizione considerabile chiaramente dominante, ma spesso il termine multimorbilità descrive più efficacemente la situazione. La prevalenza della “multi - morbilità”, pur variando a seconda della casistica considerata e degli studi condotti, può essere stimata in un 20-30% della popolazione generale; questo dato sale dal 55% al 98% se si considera la popolazione anziana o le classi sociali disagiate. Utile nel descrivere e comprendere la complessità in medicina come comorbilità e/o multimorbilità è il grafico di Holmes, che evidenzia il sovrapporsi di più patologie concomitanti e il loro andamento crescente in funzione dell’età.


Classificazione del Paziente Complesso secondo l’approccio Biomedico Integrato:

•    Paziente complesso stabile: paziente con polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolore)
•    Paziente complesso instabile: paziente con polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + compromissione dei parametri vitali: ipotensione (PAS<90mmHg), FC>100/min, FR >24/min, T>37.8 °C, SO2 < 90%, Stato coscienza alterato (delirium, sopore), pallore o rossore, dolore
•    Paziente complesso critico: paziente con polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + insufficienza acuta di un organo e/o di un sistema e/o di più organi e sistemi con conseguente rischio per la vita e necessità di osservazione continua e prestazioni personalizzate, stato vegetativo.

Classificazione del Paziente Complesso secondo l’approccio Bio-psicosociale:

Spesso le complessità coesistono ed il Paziente viene considerato Fragile.

•    Paziente FRAGILE: Fragilità è un termine abbastanza vago che vuole indicare una condizione clinica generale che caratterizza il declino temporale di alcuni adulti-anziani, i quali vanno incontro a un particolare stato di vulnerabilità a causa o dei cambiamenti biologici correlati all'invecchiamento, oppure di malattie croniche degenerative che comportano anche un danno funzionale. Fragilità è la conservazione di una funzione organica ottenuta al limite del compenso; si parla infatti di omeostenosi, di un equilibrio labile caratterizzato da una maggior ricorrenza di malattie acute, una più spiccata tendenza all’aggravamento, maggiori complicanze, multipli scompensi a cascata e maggior rischio di di disabilità a lungo termine e morte.

Lo stato di fragilità (Frailty Syndrome) viene diagnosticato e quantificato sulla base di un punteggio che si ottiene applicando uno dei vari modelli teorici disponibili, elaborati sulla base di studi prospettici di popolazione residente in comunità ospedaliera o ambulatoriale: i modelli (Linda Fried / Johns Hopkins Frailty Criteria; Rockwood Frailty Index, …) utilizzano decine di parametri che si riferiscono alle condizioni fisico-funzionali (presenza di comorbidità, facile esauribilità, perdita d'appetito e di peso immotivata, cenestesi precaria ecc.) e allo stato cognitivo-relazionale del paziente, a ciascuno dei quali viene assegnato un punteggio. Il risultato finale di questo processo porta alla costituzione di un indice di fragilità, il cui valore è considerabile come un parametro aggiuntivo, utile alla previsione della necessità di risorse umane ed economiche necessaria alla gestione clinica di questi pazienti.

La valutazione della fragilità di un Paziente non ha, quindi, un carattere certificativo ma piuttosto un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita così come di precisa identificazione del bisogno per impostare un piano di assistenza congruo. ò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei vincoli a cui è necessario rispondere.

I nuovo obietti di cura, quindi, devono avere questi obiettivi:

•    Implementazione della qualità assistenziale ai Pazienti Complessi e Fragili;
•    Acquisizione di strumentazioni innovative, in grado di migliorare significativamente la QoL dei Pazienti e dei Caregiver (sanitari e familiari), riducendo gli accessi ospedalieri non indispensabili e ottimizzando la gestione domiciliare, ottimizzando anche il rapporto costo sanitario/qualità dell’assistenza e beneficio del Paziente.

CONTESTO:  SIMULTANEOUS CARE, SANITA’ D’INIZIATIVA e CHRONIC CARE MODEL

In Emilia-Romagna nel 2011 (fonti: ISTAT, Registro di mortalita` dell’Emilia-Romagna, Banca dati SDO Emilia-Romagna), il 49% degli ultrasettantacinquenni è deceduto in un istituto di cura pubblico. L’eta` media dei pazienti ricoverati in strutture di Medicina Interna si è attestato tra i 71,4 anni - 74 anni; gli ultrasettantacinquenni ricoverati in strutture di Medicina Interna tra il 51,7% e il 59,6% . Da ciò si può inizialmente evincere come le aree di lungodegenza e post-acuzie, in un ospedale di dimensioni medio-grandi, quasi sempre vengono attivate per sopperire alle difficolta` in sede di dimissione dei pazienti dai reparti per acuti e come, sempre piu` spesso, si assiste al fenomeno dei ricoveri ripetuti di pazienti anziani (provenienti dalle strutture residenziali o dal domicilio) con patologie croniche e/o non autosufficienti: in carenza di strutture per post-acuti, o di intensa assistenza al domicilio, tali pazienti trovano collocazione in reparti per acuti, con conseguenti profili di inadeguatezza organizzativa, assistenziale e inefficiente allocazione delle risorse. Sulla base di queste premesse, e` opportuno porsi qualche interrogativo sulla tipologia dell’assistenza al malato fragile e tentare di “immaginare” quali soluzioni possiamo offrire a questi pazienti in termini di corretta pianificazione dell’assistenza, di comunicazione adeguata anche con la componente familiare e di offerta in rete, costituendo percorsi organici multidisciplinari e multiprofessionali successivi e integrati, in grado di fornire una risposta globale ai bisogni del paziente e della famiglia. Un’offerta assistenziale, in questo caso, che non assimila le cure alla ‘‘end of life care’’, ma interviene nel percorso in termini multiprofessionali e interdisciplinari sin dalle prime fasi, affermando ’esigenza di definire che cosa offrire e come intendiamo asistere questi pazienti. Sintetizzando, costituendo un miglioramento dell’intervento sanitario, trasformandolo in un processo integrato, una regia strategica come nuova frontiera dell’approccio al paziente fragile.

Dalla metà degli anni ’90 diversi gruppi di ricercatori (Katon et al., 1995; Wagner et al, 1996, Von Korff et al, 1997), hanno ridefinito l’approccio alle malattie croniche spostando i modelli di cura da una tipologia "reattiva", basata sul paradigma “dell’attesa” dell’evento acuto, ad un approccio “proattivo”, improntato al paradigma preventivo, quindi mirato ad evitare, o almeno rinviare nel tempo, la progressione della malattia, a promuovere l’empowerment del paziente (e della famiglia-caregiver-comunità) e la qualificazione del team assistenziale (sanitario e sociale). 
Gli strumenti di traduzione organizzativa ed operativa del Chronic Care Model (CCM) risultano essere i Percorsi Assistenziali e la gestione integrata della malattia, il cui scopo è la definizione di un percorso di cura chiaro e condiviso, in grado di garantire una diagnosi precoce se necessaria, ma soprattutto effettuare una valutazione multidimensionale del bisogno di salute; integrare gli interventi; garantire l’appropriatezza delle prestazioni; migliorare la qualità dell’assistenza; garantire la presa in carico del paziente senza frammentazione del percorso; gestire correttamente la patologia riducendo le complicanze; garantire equità di accesso ai trattamenti sul territorio nazionale; garantire una maggiore sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale.


In rapida successione allo sviluppo del CCM, è stato elaborato il cosiddetto Expanded CCM, nato dall’esigenza di maggiore efficienza ed efficacia nella gestione della cronicità e volto alla valorizzazione della prevenzione primaria e di contrasto delle disuguaglianze nella salute. Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care.


Nell’ambito dell’applicazione del E-CCM, il paziente cronico non si sente più “abbandonato” ma, all’interno di un percorso assistenziale condiviso, preso in carico e seguito da un team multiprofessionale che conosce la sua patologia. Ciò determina:
✴    un minor accesso agli ambulatori dei MMG
✴    un accesso regolato ai servizi specialistici (se e quando serve)
✴    un minor numero di ricoveri inappropriati (solo se al di fuori dei parametri)
✴    Una effettuazione di esami più appropriata.

PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO

Un Piano di Assistenza Individuale (P.A.I)  si propone l’obiettivo di abolire il prendersi cura del paziente "un organo alla volta" o "un problema alla volta", per considerare invece l'unicità e la globalità del singolo soggetto, personalizzando ogni intervento e tenendo sempre a mente una visione multidimensionale della persona, dirigendo gli interventi medici non solo alla cura dei problemi acuti, ma anche verso il mantenimento o il recupero delle potenzialità residue.
All'interno di un PAI, dunque, la persona viene posta all’attenzione di una équipe che lavora per conoscere i suoi bisogni, la sua storia, le sue potenzialità e le sue aspettative ed in base a queste analisi predispone interventi affinché i bisogni vengano soddisfatti e le potenzialità residue incoraggiate e rafforzate. Ogni intervento sarà unico, cosi come unica sarà la persona verso cui il “piano” indirizza gli interventi.   
Il PAI può essere rivolto a tutti, proprio perché le modalità di intervento sono personalizzate, ed i bisogni identificati durante una visita internistica dedicata, durante la quale viene elaborato insieme il programma di cure e controlli "disegnato" addosso alla persona. Vi è la possibilità di organizzare un percorso dedicato all'anziano fragile, così come fornire una sorta di "Check-up" in tempi brevi a persone che possono dedicare poco tempo all'organizzazione dello stesso. Si rivolge sia a chi ha già, acutamente o cronicamente, dei disturbi da curare o gestire, sia a chi intende intraprendere un percorso preventivo.
Il funzionamento del PAI è molto semplice. Dopo una valutazione iniziale, nel corso della quale verranno valutate le necessità acute e croniche, ed il desiderio di incrementare lo stato di benessere e di qualità della vita, verrà stilato un programma di visite specialistiche e/o controlli, esami strumentali e di laboratorio, nonché (se necessario)un programma di riabilitazione fisica. Il medico responsabile del PAI, oltre all'accoglienza ed alla prima visita,  si occuperà di mantenere le fila dell'intero percorso, di visionare i referti dei vari esami/visite eseguiti, e di contattare il Paziente in caso di risultati significativi, o modifiche della terapia. Consensualmente, il medico di PAI potrà essere contattato dal Paziente in caso di bisogno, o di comparsa di sintomi nuovi, ed essere quindi rivalutato al bisogno.

Dott.sa Chiara Bernabini
Medico Chiruurgo – Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Responsabile di Medicina Interna e Progetto P.A.I. Ravenna 33