• 12.01.2018 - Patologie legate allo sport


12.01.2018 - Patologie legate allo sport


Il dolore al ginocchio nel giovane atleta

Negli anni l’aumento della attività sportiva agonistica, anche in età giovanile/adolescenziale, ha portato all’attenzione dei medici ortopedici/traumatologi che si occupano di patologie legate allo sport un aumento progressivo di patologie in altri tempi riscontrabili quasi esclusivamente
in atleti adulti e magari a fine carriera.
L’allenamento quotidiano (a volte anche bi giornaliero, in emulazione alle prime squadre oggi molto seguite nella nostra città) abbinato ad una intensità agonistica sempre crescente ha portato molti giovani atleti nei nostri ambulatori per patologie, traumatiche e da sovraccarico, a volte di difficile diagnosi e risoluzione completa. Per prima cosa, bisogna puntualizzare bene che il giovane atleta non è un “atleta piccolo” ma una entità a se stante con caratteristiche anatomiche e funzionali specifiche, che bisogna ben conoscere; il rischio è quello di sottovalutare segnali che potrebbero mascherare patologie importanti, a volte invalidanti o di difficile cura, oppure di confondere i disturbi tipici della anatomia del giovane che, come tali, sarebbero risolvibili facilmente solo con un po’ di riposo.
Già questa premessa introduce il delicato tema del rapporti tra gli attori in campo ovvero quelli tra atleta, medico/fisioterapista di squadra, genitore/società sportiva; una gestione non professionale
e superficiale di queste relazioni, con uno specifico inquadramento delle relative competenze e ruoli, può influenzare negativamente la risoluzione della patologia, aumentando le comprendibili ansie dei genitori.
In questi ultimi anni l’intensa collaborazione tra il centro diagnostico Ravenna 33 e le prime squadre delle maggiori società sportive della città (Porto Robur Costa Volley, Basket Ravenna Piero Manetti,
Ravenna Football Club), ha permesso agli specialisti ortopedici, radiologi, terapisti della riabilitazione, cardiologi, internisti, dermatologi, otorini della struttura, di mettere a punto percorsi terapeutici condivisi e multidisciplinari, con la finalità di rendere l’attività sportiva, agonistica e non, una pratica in “sicurezza”.
In questa ottica anche le squadre giovanili di queste società si sono sensibilizzate nella ricerca della risoluzione dei problemi traumatici e funzionali che, certamente, possano accelerare la ripresa dell’attività agonistica ma dando priorità ad un percorso “in sicurezza”, grazie ad un ottimo rapporto medico /fisioterapista/ preparatore atletico, per non compromettere la futura completa funzionalità motoria del giovane.
La regola fondamentale è quella di attenersi al semplice percorso: diagnosi il più possibile certa, (suffragata da eventuale diagnostica per immagine), terapia, ripresa graduale del gesto atletico
(specifico per ogni disciplina), condivisione dei percorsi e delle responsabilità in base ai differenti ruoli.
L’adolescente, per sue caratteristiche anatomiche, presenta delle zone ossee che vengono definite “cartilagini di accrescimento” in quanto non ancora completamente mature; queste rappresentano aree di maggior debolezza meccanica e come tali più sensibili ai traumi acuti ed ai micro traumi ripetuti nello svolgimento del gesto atletico (es. salto, calciare la palla ecc).
Possiamo dividere le cause di patologie che incorrono più frequenti nell’atleta adolescente
in due grandi categorie:
A) Cause funzionali (microtraumatiche)
B) Cause traumatiche certe (contusioni /distorsioni).

Cause funzionali:
- La più frequente e conosciuta patologia del giovane è il morbo di Osgood – Sclhatter o apofisite tibiale: è la più frequenti causa di richiesta di consulenza ortopedica per dolori al ginocchio nello
adolescente sportivo.
È una patologia benigna che esprime la sofferenza del nucleo di accrescimento alla tuberosità tibiale dove si inserisce ed agisce il tendine rotuleo che esprimendo eccessive trazioni in un’area non matura dell’osso sviluppa dolore invalidante in particolare nella attività sportiva che si riflette, successivamente, nella attività di tutti i giorni.
Clinicamente si diagnostica per una tumefazione alla tuberosità tibiale, spesso bilaterale, con dolore alla pressione digitale dello stesso che si esacerba con l’attività e regredisce con il riposo.
Una radiografia e, più raramente, una RMN sono le indagini di diagnostica strumentale necessarie per la diagnosi.
Queste patologie si risolvono con riposo, terapie fisiche locali ma, spesso, si ripresentano in occasione di sforzi prolungati e/o eccessivi per la tipologia muscolare e tendinea del singolo atleta.
È opportuno fare presente la situazione, potrebbe rimanere in atto (con alti e bassi) fino alla fine dell’accrescimento.
Utile un cinghino di scarico durante le attività.
- Altra patologia frequente, che si manifesta anche senza evento traumatico certo, è il dolore anteriore di ginocchio da iperlassità legamentosa e/insufficienza muscolare. Questo problema si può presentare con una obiettività completamente negativa a parte il dolore alla mobilizzazione della rotula ed è causata da una anomala mobilità della rotula sulla sua base di scorrimento durante l’attività sportiva.
Di difficile diagnosi per la frequente negatività degli esami strumentali (rx ed RMN con dinamiche di rotula), migliora con esercizi di potenziamento mirati sul vasto mediale e sui flessori di ginocchio.
- Un dolore di ginocchio in età adolescenziale senza una origine traumatica certa può essere causata da una patologia di incerta eziologia che prende il nome di “osteocondrite dissecante” che si esprime con un distacco di un frammento osteocartilagineo dal condilo femorale
mediale.
Obiettivamente il giovane atleta si presenta con un ginocchio tumido/dolente alla flessione in certi gradi; per la conferma della diagnosi si impone una RMN che confermi il sospetto anche in assenza di segni radiografici certi.
Anche questa patologia può essere causa di interruzione temporanea della attività sportiva agonistica; dopo una prima fase di esecuzione di terapie fisioterapiche (mobilizzazioni
in acqua e scarico con stampelle) e riposo, non si può escludere la necessità di un intervento chirurgico di sintesi del frammento o ricostruzione cartilaginea, con esiti però incerti.
Fondamentale il riconoscimento di tale patologia il prima possibile per evitare esiti permanenti non quantificabili quindi estremamente importante
il percorso visita, diagnosi, terapia.

Lesioni traumatiche:
In genere, la lesione traumatica certa impone, da parte degli addetti e dei genitori, un approccio di urgenza ambulatoriale / pronto soccorso.
Può diventare indispensabile eseguire una radiografia per escludere fratture a “legno verde”, tipiche dell’età giovanile, e/o distacchi apofisari ed epifisari misti legati alla presenza di cartilagini di accrescimento femorali e tibiali ancora aperte che impongono una riduzione immediata per evitare disturbi di accrescimento successivi.
Meno frequenti ma purtroppo in aumento sono le lesioni meniscali e del legamento Crociato Anteriore.
Una volta molto rare, oggi (per le ragioni sovraesposte di aumento eccessivo della pratica agonistica in ragazzi privi della sufficiente preparazione atletica) sono spesso visibili nei nostri ambulatori.
Una visita accurata con un buon esame obiettivo (vari test specifici eseguiti durante la visita) può fare sospettare una lesione del LCA e/o dei menischi ma solo una RMN mirata per tale patologia può confermare la diagnosi.
Il trattamento conservativo (ovvero senza intervento chirurgico) sarebbe sicuramente più indicato, al fine di non rischiare di intaccare durante interventi chirurgici la cartilagine di accrescimento; questa scelta, però, comporta che il giovane accetti la rinuncia ad attività agonistiche fino alla
fine dell’accrescimento.
Nel caso in cui, invece, questa opzione non sia quella scelta, la ripresa della attività sportiva
senza un trattamento chirurgico può divenire rischiosa in quanto potrebbe implicare lesioni successive associate.
In questi casi, quindi, bisogna mettere in atto, in base alle “situazioni ambientali” e di buon senso, tecniche chirurgiche mini invasive .

Conclusioni

A seguito di questa, breve e necessariamente semplificata, carrellata di patologie, si intuisce chiaramente che il giovane sportivo va trattato non mutuando semplicemente i percorsi terapeutici codificati per l’adulto ma conoscendo le specificità anatomiche del giovane e, quindi, le diverse
patologie che si possono riscontrare, legate all’età e all’evoluzione della crescita.
Pertanto l’esperienza degli operatori deve essere formata e codificata nel tempo con sempre ben presente il principio che per fare diagnosi bisogna sospettare e quindi conoscere il numero maggiore di patologie specifiche nella consapevolezza della nostra umana limitatezza.
Una buona terapia è la conseguenza di una corretta diagnosi; è indispensabile avvalersi di tutte le metodiche scientifiche e strumentali che lo stato dell’arte ci mette oggi a disposizione e, certamente, non procedere per trattamenti empirici o “sentito dire”, modalità purtroppo non infrequente.

Dr. Massimo Cirilli
Medico Chirurgo
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Direttore Sanitario
di Ravenna 33